La cérébrolésion acquise

Définition

Une cérébrolésion acquise (CLA) correspond à l’atteinte d’une ou plusieurs structures situées à l’intérieur de la boite crânienne (les plus importantes étant, bien sûr, le cerveau et ses vaisseaux) et qui, une fois cicatrisées, laissent des séquelles de gravité variable mais en principe fixées.

Le moment où ces séquelles deviennent fixées est dénommé par les médecins et les juristes la « consolidation ». Elle n’intervient qu’à un moment souvent assez éloigné de l’accident initial (par exemple trois ans minimum pour un traumatisme crânien grave). Ce délai entre accident et consolidation est cependant variable selon la pathologie en cause.

Par ailleurs le terme de séquelles fixées n’exclue pas des évolutions ultérieures toujours possibles dans un sens favorable ou non, mais dans certaines limites ; ce qui les différencie des maladies évolutives du système nerveux central.

La majorité des cérébrolésions acquises se présentent de façon accidentelle, bien que l’accident vasculaire cérébral (AVC) soit presque toujours lié à une pathologie préexistante ; mais d’autres causes sont possibles (accidentelles ou non).

Les différentes causes

Le traumatisme crânien (TC)

  • 5 à 6 % des traumatisés crâniens très graves sont dits « sévères » avec 30 % de mortalité et pour les autres, souvent, de lourdes séquelles (même si le pronostic est toujours très difficile à prédire dans les suites proches de l’accident). Les séquelles les plus invalidantes sont souvent les séquelles dites « invisibles ».
  • 80 % des traumatisés crâniens apparemment bénins sont dits « légers »  avec une guérison rapide; mais certains d’entre eux présenteront des troubles gênants et prolongés justifiant un accompagnement spécifique.
  • entre les deux les traumatisés crâniens dits « modérés » garderont des séquelles intermédiaires.

Les accidents de la circulation et les chutes sont les deux causes les plus importantes de traumatisme crânien.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent en France la première cause de cérébrolésion acquise et entraînent environ 150 000 hospitalisations par an dont :

  • 130 000 accidents vasculaires cérébraux avérés.
  • 20 000 accidents ischémiques transitoires (AIT) qui vont récupérer mais avec un fort risque de récidive en AVC avéré.
  • la mortalité des accidents vasculaires cérébraux avérés se situe autour de 35 000 par an, ce qui constitue la troisième cause de mortalité en France après le cancer et les maladies cardiovasculaires. Parmi les survivants, 30% présenteront de lourdes séquelles.
  • la cause de l’AVC est dans 80% des cas l’oblitération brutale d’une artère cérébrale par une thrombose ou un caillot et dans 15 % des cas une hémorragie due à l’hypertension artérielle ou à une malformation préexistante.

L’anoxie cérébrale est la troisième cause de cérébrolésion acquise, mais loin derrière les traumatismes crâniens et les accidents vasculaires cérébraux. Elle est souvent secondaire à un arrêt cardiaque, que celui-ci soit d’origine cardiaque pure (infarctus du myocarde), lié à un évènement extérieur (noyade, inhalation d’un corps étranger, etc…) ou à une intoxication privant le cerveau d’oxygène (intoxication au monoxyde de carbone). L'ensemble de ces évènements représente près de 70 000 cas par an en France.

Les tumeurs cérébrales ne sont à classer dans les cérébrolésions acquises que lorsqu’elles ont été traitées et que le traitement a mis terme à leur évolution. Les séquelles peuvent associer celles de la cicatrice lésionnelle à celles des traitements plus ou moins agressifs mis en œuvre.

Les infections méningées et cérébrales (méningites bactériennes, abcès du cerveau, encéphalites virales, parasitoses diverses, etc…) peuvent après guérison laisser subsister des séquelles fixées.

Certaines intoxications agissant souvent sur un mode chronique peuvent créer des cérébrolésions acquises, qu’elles soient méconnues de l’utilisateur (intoxications professionnelles), connues mais incontournables actuellement (certains traitements lourds), mais surtout en rapport avec la consommation de substances neurotoxiques. Elles ne font partie des cérébrolésions acquises que si l’intoxication a pris fin définitivement.

Cette liste assez complète ne peut être exhaustive tant le système nerveux central et notamment intracrânien est fragile et doublé d’une large incapacité à se restaurer en intégralité; de plus des facteurs nocifs peuvent additionner leurs effets pour aggraver les séquelles finales. C’est une des raisons pour laquelle les médecins ne peuvent en général pas s’avancer sur les séquelles potentielles avant une assez longue période succédant à l’accident initial.

Les séquelles invisibles du traumatisme crânien

Les séquelles « invisibles » du traumatisme crânien correspondent aux séquelles neuropsychologiques dites encore « cognitives » ; elles se manifestent par un ensemble de troubles qui peuvent ne pas apparaître évidents au premier abord. Ces séquelles, très déroutantes pour l’entourage ne correspondent pas à des troubles psychiques (même si certains peuvent s’y trouver intriqués) mais à d’authentiques lésions cérébrales causées par le traumatisme.

Plus évidentes et plus graves dans les TC sévères, elles peuvent se révéler parfois à la suite d’un TC modéré, voire léger (cf. syndrome postcommotionnel du TCL) et handicaper plus ou moins sérieusement la vie sociale et professionnelle de certains d’entre eux. La prédominance de l’atteinte des lobes frontaux dans le TC explique en partie la relative spécificité de ces séquelles.

L’atteinte de la mémoire est le handicap le plus fréquemment rencontré

  • La mémoire de travail est la plus fragile ; mémoire immédiate et de « stockage » limité dans le temps, elle permet de retenir les informations nécessaires à la réalisation d’une tache quelconque, manuelle ou intellectuelle ; sa défaillance peut être particulièrement handicapante au moment du retour dans la vie professionnelle.
  • La mémoire épisodique est la mémoire des événements de la vie : des plus lointains aux plus récents (mémoire autobiographique) ; dans le TC l’atteinte concerne surtout les événements qui se sont produits après l’accident (mémoire antérograde) par rapport à ceux d’avant l’accident, souvent préservés (mémoire rétrograde) ; lorsque l’atteinte est sévère elle peut causer de perturbations importantes dans la vie de tous les jours ( difficulté plus ou moins grande de la reconnaissance des lieux, des trajets etc…).
  • La mémoire sémantique est la mémoire des apprentissages théoriques accumulés au fil du temps grâce à l’éducation, l’enseignement, l’expérience etc… C’est une mémoire assez solide mais elle peut poser un problème d’encodage (acquisition) notamment chez l’enfant traumatisé crânien avec des difficultés à enregistrer de nouvelles notions, en raison de déficits en mémoire de travail et en ressources attentionnelles.
  • La mémoire procédurale est la mémoire des procédures apprises et devenues automatisées ; fixée dans des zones profondes du cerveau, elle est le plus souvent préservée dans le TC.

Les troubles du comportement

Ils sont liés à l’atteinte du cortex pré-frontal qui joue un rôle fondamental dans la répression de nos humeurs et donc dans notre adaptation sociale. Suivant les atteintes corticales concernées il existe deux grandes formes théoriques :

  • La forme apathique dans laquelle le sujet reste prostré, sans projet et dans une indifférence affective plus ou moins totale.
  • La forme désinhibée dans laquelle au contraire il fait preuve d’une grande activité mais désordonnée et improductive ; dans cette dernière on retrouve assez souvent un cortège de troubles associés : familiarité anormale, propos déplacés, irritabilité et impatience, intolérance à la frustration, agressivité quelquefois (mais réactionnelle et non préméditée) .

Les formes pures et complètes sont cependant rares, d’autant que les deux peuvent parfois s’intriquer suivant le moment.

D’autres troubles du comportement peuvent s’intriquer aux précédents à des degrés divers comme :

  • Une anosognosie : non reconnaissance de ses troubles par le patient
  • Une anosodiaphorie : indifférence à ses troubles
  • Une alexithymie : impossibilité d’exprimer ses émotions
  • Une tendance parfois à la prise de risque inconsidéré et au non-respect des règles
  • Une baisse de l’empathie pouvant être en rapport avec une difficulté à repérer chez les autres les changements d’expression émotionnelle des visages.

L’ensemble de ces troubles prend le nom de troubles cognitifs car ils sont liés à des difficultés de compréhension et d’intégration elles-mêmes secondaires aux lésions cérébrales ; cependant le TC reste le plus souvent conscient -au moins en partie- de ses troubles et en souffre ; c’est ainsi que peuvent se développer des souffrances psychiques : diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi; pessimisme, défaitisme; sentiments d’incompréhension entraînant un repli sur soi; sentiments d’échec ; irritabilité et labilité réactionnelles. Ce qui explique l’évolution possible vers des troubles anxieux et dépressifs qui doivent alors être traités.

L’atteinte des processus attentionnels aggrave les troubles de la mémoire et inversement

  • L’attention sélective dirigée sur un seul sujet à la fois peut être perturbée ou empêchée, surtout si elle n’est pas étayée par
  • L’attention soutenue dont l’atteinte est à mettre en partie sur le compte de la fatigabilité quelquefois intense chez certains TC ; ce handicap presque constant dans les atteintes graves du système nerveux central (et à la limite entre atteinte physique et neuropsychologique) peut aussi se rencontrer après un traumatisme cérébral moins sévère.
  • L’attention divisée ou capacité à se concentrer sur plusieurs sujets à la fois, est la plus entravée en raison de l’importance des ressources cognitives impliquées.

L’atteinte des fonctions exécutives

C’est l’atteinte de la capacité à préparer et enchaîner les étapes d’une action pour « exécuter » une tache même relativement simple ; elle constitue souvent un handicap invalidant aussi bien dans la vie sociale que professionnelle. Sont en cause les difficultés à formuler un but et à le planifier, à procéder aux vérifications nécessaires à chaque étape et à persévérer quand cela est nécessaire ; à l’inverse le patient TC est parfois bloqué par des persévérations qui consistent à s’acharner sur des obstacles manifestement insurmontables ; et cela en raison de la perte d’une certaine flexibilité mentale.

Les troubles de la sexualité

Les troubles sexuels ne font en principe pas partie des classiques séquelles invisibles ; souvent traités à part, il nous a semblé qu’ils peuvent être évoqués ici, tant ils relèvent de ces dernières et particulièrement des troubles du comportement.

Il est difficile d’établir une vue générale des troubles sexuels chez le traumatisé crânien du fait de tableaux cliniques séquellaires extrêmement variés et de gravités différentes ; en principe le traumatisme crânien atteint rarement une structure cérébrale particulière responsable d’une atteinte spécifique dans le déroulement de l’acte sexuel comme pourrait le faire une atteinte médullaire par exemple.

Des troubles sexuels à type de perte de désir ou d’anhédonie peuvent se rencontrer dans les suites d’un TC léger, ils ne sont évidemment pas liés à une atteinte organique mais à un choc psychologique plus ou moins suivi d’un état dépressif souvent masqué contre lequel le psychiatre a toute sa place.

Il faut insister sur la souffrance psychologique de beaucoup de traumatisés crâniens, dans le domaine de la sexualité.

CONCLUSION

L’intégration de ces troubles et handicaps en proportion variable dans la personnalité du sujet entraîne souvent une modification de son caractère faisant dire « que le blessé n’est plus tout à fait le même ni vraiment un autre » ; ces changements sont souvent perturbants pour les proches.

La prise en charge de ces séquelles invisibles est bien entendu affaire de spécialistes et beaucoup peut être fait pour obtenir des améliorations substantielles. Celles-ci passent essentiellement par des pratiques de rééducation et de palliation (quand la rééducation est insuffisante). Une prise en charge psychiatrique est assez rarement indiquée, mais elle peut s’avérer bénéfique quand les troubles psychiques sont importants et surtout en cas d’évolution anxieuse et/ou dépressive.